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岩岡先生のワンポイントアドバイス

訪問診療について

 当院の訪問診療は比較的状態が安定している方に月1回の訪問診療を行っています。1割負担で自己負担額は2600円位です。もちろん診療時間内であれば緊急往診(急変時)の対応も致します。(24時間対応はできません)

 在宅医療専門のクリニックでは24時間対応を行っていますが、月2回以上の訪問を条件とするところが多い様です。月2回自宅への訪問診療の場合は1割負担で7000円位かかります。

 年齢・疾病等により歩行困難・通院困難となり家族の方が薬だけ取りに行っている方も多数存在している様です。しかし無診察の処方は保険診療で認められていません。また実際に対面診察することで『きめ細かい薬剤調節』が可能であり、患者さまの『不安感・心配感軽減』にもつながります。家族以外の人と『しゃべる』ということ自体も、患者さまに良い効果を与えます。

 北区王子・豊島・岸町などの現状では徒歩圏内での対応となってしまいますが、訪問診療に関して気になる方はご相談下さい。なお初回の訪問時は訪問診療ではなく往診対応となります。(往診の方が訪問診療より値段は安くなりますが、定期的な往診は保険で認められておらず訪問診療とすることとなっています。)

気管支喘息(特に吸入薬に関して)

 気管支喘息は空気の通り道である気管支が主にアレルギー性の炎症(痛んでしまうこと)によって狭くなってしまい、喘鳴(ヒューヒュー・ゼーゼーと音がする)を起こしてしまう病気です。季節の変わり目や風邪を引いた際などに悪化しやすくなります。喘息の発作は夜から明け方に悪くなることが多いのが特徴です。

 この炎症を抑えるためにステロイドという薬を使います。ステロイドは内服・点滴等で投与すると全身に作用してしまいます。急に悪化した際などは全身に作用することによる不利益より確実に作用する利益の方が大きくなります。しかし継続して使うのは不利益(副作用)の方が大きくなるため、基本的にはステロイドの吸入薬を用います。ステロイドを吸入することで全身性の副作用を少なくした状態で空気の通り道の炎症を抑えます。喉などにステロイドが付着するとカビ等の原因となるため、うがいは必要です。

 気管支喘息では空気の通り道を広げるために気管支拡張薬(主にβ刺激薬)も吸入で用います。2007年に吸入ステロイドと吸入β刺激薬の合剤が初めて日本で発売され、現在は複数の合剤が発売されています。合剤の発売により喘息の専門家でも質の高い治療が容易にできるようになってきました。

 合剤も製剤毎に特徴があり、1日1回でよいもの、吸入の刺激が少ないもの、など色々あります。逆にそれぞれにデメリットがあり、ガスで出てくるものではその刺激でかえって咳がでてしまうひとがいること、1回に2吸入すると動悸が出てしまって続けられない人がいること、など患者さん毎に合わせた選択が必要になってきます。

 院長の岩岡も種々のアレルギー性疾患があり感染後等に咳がとまらなくなった際は吸入ステロイドとβ刺激薬の合剤を使用しています。これまでに色々な薬剤を実際に試しているのでそれぞれの特徴も理解しています。吸入薬を含めて喘息で心配なことがあればご相談下さい。

血圧について

心臓(ポンプ)から送り出された血液は動脈という血管(ホース)を通って全身に送りだされ、酸素や栄養がもたらされます。心臓から送り出された血液により血管にかかる圧力が血圧です。

● 収縮期血圧(上の血圧)は心臓が収縮している(仕事をしている)ときの血圧
● 拡張期血圧(下の血圧)は心臓が拡張している(休んでいる)ときの血圧(血管のしなやかさで心臓から血液が送り出されていないときにも全身に血液を届ける。)

安定して血液を全身に巡らせるためには血管のしなやかさが必要になってきます。

高血圧

診察室で血圧測定をした際に収縮期血圧が140以上 かつ/または 拡張期血圧が90以上あれば高血圧となります。
血圧が高くてもそれだけでは症状がないことが多いです。

しかし

血圧が高いのを放置すると

1. 血管(ホース)に余計な負担がかかり続け、血管が固くなる(しなやかさがなくなる)

→ 体中に血液がうまく送り出せなくなる。
→ 腎臓病や脳卒中・心筋梗塞などの原因になる。

2. 心臓(ポンプ)が血液を送り出すために余計に働かないといけない。

→ 心臓に負担がたまっていく。
→ 心不全の原因になる。

症状がないからといって高血圧を放っておくと大変なことになります!!

家庭血圧について

 高血圧の基準のところで「診察室で血圧測定をした際に収縮期血圧が140以上 かつ/または 拡張期血圧が90以上あれば高血圧」と記載しました。
 実はもう一つ高血圧の基準があって、家庭で血圧測定をした際に収縮期血圧が135以上 かつ/または 拡張期血圧が85以上あれば高血圧となります。(1-2分休んだ状態で測定、運動した直後に血圧が高くなること自体は正常な反応です。)

家庭血圧について

 医者の前に来ると血圧が高くなることはよくあります(白衣を見ると血圧が高くなるとのことで白衣高血圧と呼ばれますが、医者が白衣を着ていなくてももちろん高くなるひとが多いです)。また診察室での血圧測定は2-4週に1回しかありませんが、家庭での血圧測定はそれこそ毎日測定することになります。

高血圧の診断および治療効果判定として家庭血圧の重要性が言われており、当院でも家庭血圧を重要視しています。

高血圧の原因

 

1. 高血圧には原因がはっきりしない本態性高血圧(ほとんどがこちら。いわゆる生活習慣病。)
2. 他の要因によって引き起こされる二次性高血圧(ホルモンの病気・代表として原発性アルドステロン症、睡眠時無呼吸症候群など。)
二次性高血圧は調べようと思って調べないと見過ごされてしまうことも多い疾患です。特にホルモンの病気等で起こる場合には生活改善だけで血圧が改善することはありません。
睡眠時無呼吸症候群の場合は、それに対する治療だけ血圧が改善するひともいます。

(当院では必要に応じて二次性高血圧の検査も行っていきます)

本態性高血圧の治療方法

 高血圧の治療というとすぐに薬と思うひとが多いと思います…。

しかしまず大事なのは生活習慣の改善です。

具体的には減塩・運動・体重減量・禁煙・節酒などです。

 
高血圧の原因

生活習慣の改善で十分良くならない場合に血圧を下げる治療が始まっていきます。

(ガイドラインでは血圧の高さの程度および糖尿病などの合併症の存在によっては直ちに降圧治療を開始するように記載があり当院でも必要に応じて降圧薬を初診時から開始しますが、その場合にも生活習慣の改善は重要です。)
 血圧を下げる薬(降圧薬)にも複数の種類があり、患者さんの状態・合併症等に応じて適切に選択・調節していく必要があります。(合併症・年齢等により向き・不向きのものが存在します)

タバコ、喫煙について

 タバコを吸っていると肺癌になる危険性は以前から言われています。また他の癌とも関連性が指摘されています。タバコと癌の関連性に関しては比較的広まっていると思いますが、

タバコは狭心症・心筋梗塞・脳梗塞などの動脈疾患とも強く関連があります。

 私も、今までにタバコが主な原因と考えられる狭心症・心筋梗塞などを多数診てきました。
 タバコの中の成分(ニコチンなど)やタバコの煙に含まれる一酸化炭素などが血管を傷つけて動脈硬化をきたしていくことがわかっています。

高血圧の原因

 火事による死亡事故のニュースで一酸化炭素中毒が原因として報道されることもあり、一酸化炭素を聞いたことがあるとも多いと思います。
 一酸化炭素に関しては環境基準が決まっており、公害対策として連続する24時間における1時間値の平均が10ppm以下にするよう決まっています。(環境省のホームページに詳細あり)
 禁煙外来では吐き出した息(呼気)にどれくらい一酸化炭素が含まれているかを調べる検査を行います。それで調べてみると朝早くタバコを1本吸ってきたという人が、9時の検査で呼気一酸化炭素濃度が20ppm以上になっていることがよくあります。家族に迷惑をかけないために外でタバコを吸ってきているという人も多いと思いますが、目の前で吸っていなくても吐き出した息にはしばらく環境基準を超えるような濃度の一酸化炭素が含まれており、周りのひとの健康に悪影響を与えることになります。家族の人が吸ったタバコの煙で狭心症の発作を起こした人も多数経験しています。

タバコは自分だけでなくまわりの人にも病気を引き起こします。

→ そのために受動喫煙防止条例等が制定されています。

ニコチン依存と禁煙外来

タバコを止めたいのにやめられない原因として
1. タバコに含まれるニコチンが切れることによる離脱症状
2. 習慣・クセ(タバコを吸いたいと思う前に手がのびてしまうなど)

があげられます。

 禁煙外来ではニコチンの離脱症状を抑える薬を必要に応じて処方することになります。禁煙外来をやっていると「薬だけ飲めば簡単にやめられるんでしょ」と十分な禁煙の覚悟ができていないうちに病院に来る方も多いですが、

薬だけで禁煙しようというのは
甘い考えです。

 習慣性脱却のために、タバコを吸いたくなったら体を動かす・喫煙具を処分する・生活のリズムを変えてみる、などの生活習慣改善が重要になってきます。

ニコチン依存と禁煙外来

 また保険診療で禁煙外来を行うためには、「直ちに禁煙することを希望している患者であること」との条件が入っています。来院時にはすぐの禁煙の意思が乏しいものの禁煙指導によりその場ではすぐ禁煙しますと表明した人には禁煙外来を行ってきましたが、そのような人は禁煙成功率が低い印象があります。また中途半端に禁煙外来を始めて失敗したさい、再度禁煙外来を受けたいと思っても初診時から1年経過しないと保険診療での禁煙外来はできません。
科学的な治療の重要性は重々承知していますが、こと禁煙治療に関しては

必ず禁煙をするんだという覚悟

が重要になってきます。

禁煙の覚悟をしっかりし、生活改善を行ったうえで禁煙補助薬を使用すると、「思っていたより楽に禁煙できた」という結果がついてきやすくなります。

狭心症・心筋梗塞

 心臓は体中に血液を送り出すポンプの役割をしています。心臓の中に血液がいっぱいありますがそこから栄養ももらえるわけではありません。心臓を出た直後に心臓を養う血管が枝分かれしており、その血管が心臓を上から冠のように覆って心臓を栄養しています。冠の様な血管とのことで冠動脈といいます。 この冠動脈に障害が起こって十分な血液が心臓に届けられないと胸痛(胸が重苦しくなる・締め付ける等)が起こります。冠動脈が急に詰まってしまうと栄養されている心臓が壊死してしまいます(この状態が急性心筋梗塞)。

狭心症・心筋梗塞

 狭心症の原因としては、高血圧、糖尿病、高コレステロール血症、喫煙、家族歴などがあります。

 狭心症は大きく、運動しているときにおこる狭心症(労作性狭心症)、休んでいるときにおこる狭心症(安静時狭心症)に分けられます。

狭心症の治療

 労作性狭心症の多くは動脈硬化が原因です。動脈硬化により血管が細くなり血液の流れが滞ります。動いていないときはそれでも症状ないものの、動くとその分心臓も働かないといけなくなり心臓により栄養(血液)が必要になるものの血管が細くて届かなくなります。そのために胸痛が起こります。

狭心症の治療

 もちろん例外もあり、運動によって引き起こされる冠攣縮性狭心症もあります。

 また元々運動時に胸痛があった人が安静時にも胸痛が出てくる場合には心筋梗塞に一歩手前の状態(不安定狭心症)のサインであり、基本的には入院での対応が望ましい状態です。

狭心症の治療

狭心症の治療としては

1. 生活改善 + 薬物治療
2. カテーテルによる治療(ステント治療など)
3. バイパス手術

が、あげられます。クリニックで対応するのは①になります(冠攣縮性狭心症の場合には①のみ)。これは②③をやった際にも継続して必要になってきます。

狭心症の治療

 まず生活改善ですが、禁煙、減塩、体重減量(必要に応じて)、適度な運動などがあげられます。
特に禁煙に関しては非常に重要で、禁煙しないと冠攣縮性狭心症に関しては症状がコントロールできないことも多いです。またせっかくステント治療を行っても、喫煙を続けることで治療した部位が再度狭窄しやすくなったり、ほかの血管に狭窄が出現しやすくなります。

 動脈硬化による狭心症の場合には血をサラサラさせる薬(アスピリン)が代表格になります。ステント治療をした場合には血をサラサラさせる薬を2種類内服する必要があります(入れた状況にもよりますが途中で1剤に減らすのが通常です)。
 血管の痙攣による狭心症(冠攣縮性狭心症)の場合には、血管を広げる薬(第一選択はカルシウム拮抗薬)が重要です。冠攣縮性狭心症の患者さんが急にカルシウム拮抗薬を中止することで突然死することもあり、自己判断での中止は非常に危険です。
そのほかにもコレステロールの薬や血圧の薬、必要に応じて硝酸薬(ニトログリセリンなど)などを適切に調節していく必要があります。

不整脈

不整脈

 心臓の中には4つの部屋があります。心臓の上の部屋(心房)、下の部屋(心室)がそれぞれ右・左とあります。

 体を巡ってきた血液(酸素が少ない血液) 右房 → 右室 → 肺動脈 → 肺で酸素を受けとる 肺から戻ってきた血液(酸素たっぷりの血液  左房 → 左室 → 大動脈 → 体中に送られていく。 心房は隣の部屋に血液を送り出すだけなので壁が薄い 心室は遠くまで血液を送り出すので壁が厚い → この壁の厚さ(筋肉の量)の差が心電図の変化として出てきます。

 心房が収縮 (この間に心室が広がる) → 心室が収縮 (この間に心房が広がる) 小さい波 → 大きい波 この様な順番で心臓が規則正しく動いているのが正常です。

 本来心臓の筋肉は自ら興奮し刺激を生み出せる能力があります(自動能と言います)。簡単に言ってしまえば、どの場所でも勝手に収縮してしまう能力があるということです。
しかし実際には心房が収縮してから心室が収縮する順番が保たれています。それは命令権限に上下関係があるからです。 右房にある洞結節の一番命令権限が強く、洞結節(王様)がしっかりしていればほかのところが勝手に収縮することなく心房→心室の順番で心臓が収縮していきます。(これを洞調律といいます)
不整脈はこの流れがうまくいかなくて起こってきます。
● 洞結節がしっかり働かない → 洞不全症候群(脈が遅くなりすぎたりする)など
● 他の心筋が勝手に動いてしまう → 期外収縮や心室細動など
● 心臓の中に余計な通り道があり電気信号が勝手にぐるぐる回る → 発作性上室性頻拍など。
● 心房から心室へ電気の信号がうまく伝わらない → 房室ブロック。

不整脈

期外収縮に関して

 心臓には心房(上の部屋)と心室がありますが、どちらも洞結節の命令が来る前に勝手に収縮してしまうことがあります。一定に脈を打っていて、一瞬脈が飛ぶというときは期外収縮のことが多いです。

 ● 心房で勝手に収縮が始まって電気の信号が心臓に広がる → 上室性期外収縮
● 心室で勝手に収縮が始まって電気の信号が心臓に広がる → 心室性期外収縮

 24時間心電図を取り続けると誰でも大体は期外収縮が起こっています(24時間心電図で1回も期外収縮が出ていない人はまず見ません)。なので、期外収縮が出ていることが必ずしも大きな異常があるというわけではありません。

 

 上室性期外収縮・心室性期外収縮ともに症状がある場合やたくさん出ている場合には検査をお勧めしています。(具体的には甲状腺というホルモンの検査を含む血液検査や心臓の超音波検査・心エコー、必要に応じて肺の病気や24時間心電図・運動負荷試験など。)
 ただ特に上室性期外収縮に関しては、ストレス(肉体的にも精神的にも)やお酒・たばこなどの影響が大きく関与していることが多いです。負担がかかっているよという体からのサインだと思っていただくのが良いです。

心房細動に関して

 本来であれば洞結節(王様)が命令を出して順序よく心房→心室の順番で心臓を収縮させますが、心房のなかであちこち勝手に心臓を収縮させろという命令を出してしまう病気があります。これを心房細動といいます。
心房のなかで1分間に400-700回と物凄く速く電気信号を発するのですがその速さではちゃんと心房は収縮することはできず、細かく震えるだけになります(細動)。

 1分間に400-700回の信号が心室に全部つながるとポンプ機能が破綻するので心房と心室の間にある関所(房室結節)で適当に電気信号を間引いて心室に電気信号を流します。そのために脈がバラバラになります(絶対性不整脈とも呼ばれます)。  発症後間もないうちは脈が速くなることが多いです(心拍数が150以上で続くことも)。そのために脈が速くなりすぎない様にしたり、薬で正常な脈に戻すようトライしたりすることもあります。脈が速すぎて心臓のポンプ機能が破綻してしまう場合には電気ショックをかける場合もあります。心房細動がずっと続く(慢性化)と、症例によっては脈が遅くなりすぎて困ってしまうこともあります。

 心房が細かく震えるだけだと心房の中で血液の流れが滞ってしまい、結果として血液が固まって血栓というものを作ってしまうことがあります。それが何かの拍子に心房からはがれ血液に乗って送り出されると、送り出された先の血管が詰まってしまいます。血栓が頭に行く血管に詰まってしまうと脳梗塞を発症してしまいます。心房細動が原因の脳梗塞は大きい脳梗塞を起こすことがわかっており、この脳梗塞が原因で亡くなってしまうこともあります(官房長官時に平成の元号を発表した小渕元首相も心房細動が原因の脳梗塞で死亡したと言われています)。

 血栓を予防するためには血を固まりづらくする薬を使用することになります。薬の副作用として出血(血が止まりにくくなる)があるため、塞栓症(脳梗塞など)を起こす危険性・薬による予防効果・薬による副作用の危険性等を天秤にかけて薬を使用するかどうかを決めていきます。どういう患者さんに薬を投与した方が良いかを判断する基準が複数ありますが、基本的には
● 心不全がある
● 高血圧がある
● 75歳以上
● 糖尿病がある
● 脳梗塞の既往がある
のいずれか1つでも当てはまると脳梗塞予防を検討することになります。

 心房細動自体への治療方針としては
● 脈を正常に戻すようにする(リズムコントロール)
● 脈が速くなりすぎないようにする(レートコントロール)
の2つがあります。リズムコントールに関しては薬剤による治療とカテーテルによる治療があります。
症状の程度や罹病期間など総合的に判断して治療を選択していきますが、どちらの治療を選んでも脳梗塞予防をしっかりしておけば長生きの程度には変わりがないとされています。

睡眠時無呼吸症候群について

いびきはなぜおこるのか

 普段私達は無意識に息を吸ったり吐いたりしています。鼻や口から吸った空気はのどを通りすぎて、気管・肺へと運ばれます。 この空気の通り道である鼻やのどが狭くなると、 狭いところを無理やり空気が通るため音がでます。
 ⇒ これがいびきとなってでてきます。

 毎日の睡眠はその時々の身体の状態によって変わってきます。深酒したときや疲労が溜まっているときにはいびきをかきやすくなります。

どんないびきが問題になるの?

 一般的に深酒したときや疲労が溜まっているときだけ出るいびきや、寝入りばなにでるいびきは問題になることは少ないです。このようないびきは 比較的音が静かです。
しかし常にいびきをかく、いびきといびきの間に呼吸がとまってしまう、最近になっていびきが大きくなり音もかわってきた、等の場合は要注意です。

睡眠時無呼吸症候群とは?

 睡眠時無呼吸症候群(Sleep Apnea Syndrome) ⇒ SAS と略されます。

寝ている最中に

・呼吸が止まる(無呼吸)
・空気の通りが弱くなる(低呼吸)

を何度も繰り返す病気の総称です。

睡眠時無呼吸症候群とは

SASがあると何がいけないの?

睡眠中に無呼吸・低呼吸を起こす。

→ 酸素の取り込みが悪くなり、体中で酸欠になる。
→ しっかり眠れない(寝ても身体が休めていない)
→ 体中に負担がかかる

SASがあると高血圧や糖尿病になりやすくなり、心筋梗塞や脳卒中にもなりやすくなります。
また熟眠できないため日中でも眠くなってしまい、交通事故や作業効率の低下を引き起こします。
SASの症例では健常人の7倍交通事故が多くなると報告されています。

SASを放っておくと、自分にも周りにも悪影響を与えてしまいます。

SASの種類

● 閉塞型(空気の通り道が塞がれてしまう) :95%はこれが原因
● 中枢型(脳から呼吸をしなさいという命令がちゃんと出ない)
● 混合型

ASの検査

● 簡易検査 (自宅で可能)
夜間睡眠時の酸素飽和度、気流、いびきを測定し、酸素飽和度の低下を伴った呼吸イベント(無呼吸・低呼吸)を見ることができる
● 終夜睡眠ポリグラフィー(専門施設に入院しないと検査できない)
脳波・呼吸状態・動脈血酸素飽和度・体位・心電図などをトータルに測定
睡眠の質を含め評価でき、軽症でも 診断可能
当院では簡易検査の機械を用いて自宅で検査が可能です。

SASの治療

● 生活習慣の改善
● 鼻マスク式持陽圧呼吸(nasal CPAP)
● 手術的治療
● 口腔内装置

 SASに関しても治療の基本は生活習慣の改善が基本です。肥満は大敵。お酒やたばこは無呼吸を悪化させます。

nasal CPAP治療ってなに?

 SASに対して最も確実で有効な方法で、世界的にも標準的な治療です。
鼻マスクを介して陽圧の空気を送りこみ、空気の通り道がつぶれないよう空気の力で添え木をしてあげる治療です。

CPAP治療により無呼吸・低呼吸・いびきが消失し、睡眠の質が改善します。
CPAP治療により日中の活動性が高まり、結果として体重が減るひとも多くいます。
高血圧の改善や合併症の予防にもつながります。
重症のSAS患者に対してCPAP治療を行うことにより死亡率が低下することが示されています。

 中等症・重症では保険診療でnasal CPAPが使用できます。
● 当院で行う簡易検査にて無呼吸低呼吸指数が40以上であれば、保険適応
● 終夜睡眠ポリグラフィーで無呼吸低呼吸指数が20以上であれば、保険適応

CPAP治療の副作用

 鼻腔・口腔の乾燥(加湿器で対応)、機器の騒音、マスクを圧着させることによる皮膚障害などが起こりえますが、重篤な副作用はありません。

 空気の通り道が塞がれないよう空気が押し込まれるため違和感で継続できない患者さんもいますが、つけることでよく眠れるようになるためCPAPがないとちゃんと眠れないという方の方が多いです。

保険診療でCPAPを使う際の費用

 上記の適応を満たしていれば、健康保険でCPAP装置の貸し出しができます。
3割負担で1月の費用が5000円弱程度です。(暦上毎月の受診が必要)

関連施設
在宅療養支援診療所とは

在宅で療養されている医療が必要な方とそのご家族が不安なく毎日を過ごすためには、医療機関による切れ目のない細やかな支援体制が必要です。しかし、既存のほとんどの病院や診療所では、事実上24時間体制で細やかな医療的ケアを提供することはできませんでした。そのために、在宅で必要な医療とケアが必要なときに提供されず、しかたなく不必要な入院や施設入所を余儀なくされる方が大勢います。
このような不便を解消し、安心して在宅で過ごすことができるように、また家族に看取られてその方にふさわしい最期を迎えることができるように、機動力のある24時間体制を備えたのが、在宅療養支援診療所です。関愛会の各病院・診療所は、大分県より「在宅療養支援病院」「在宅療養支援診療所」として認定を受けています。

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